Negativa de cobertura de plano de saúde

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um exame, uma cirurgia, um tratamento ou um medicamento é sempre angustiante, muitas vezes num momento em que a pessoa ou a família já está fragilizada pela doença. Diante da recusa, é comum acreditar que não há nada a fazer. Mas nem sempre é assim.

A relação entre o beneficiário e a operadora é regulada por lei, e existem situações em que a negativa é considerada abusiva. Conhecer os próprios direitos é o primeiro passo para saber como reagir de forma adequada.

I. Nem toda negativa é legítima

É importante compreender, antes de tudo, que existem negativas legítimas e negativas abusivas. Há hipóteses em que a recusa da operadora encontra respaldo no contrato e na regulamentação. Em muitos outros casos, porém, a negativa contraria a lei e o entendimento consolidado dos tribunais.

Um ponto central diz respeito ao chamado rol da ANS, a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. Durante muito tempo discutiu-se se essa lista seria taxativa, isto é, se limitaria a cobertura apenas ao que nela constasse. A Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem, em determinadas condições, a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico ainda que não previstos expressamente no rol, desde que atendidos os requisitos legais, como a comprovação de eficácia.

Outro fundamento frequentemente invocado é a doença preexistente. A operadora pode, nos termos da regulamentação, estabelecer um período de cobertura parcial temporária; no entanto, há limites para essa restrição, e o ônus de comprovar que o beneficiário agiu de má-fé, omitindo uma condição de que tinha conhecimento, recai sobre a própria operadora.

Há, ainda, um princípio que orienta boa parte dessas discussões: em regra, cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir qual o tratamento adequado ao paciente. A recusa de cobertura de um procedimento expressamente prescrito costuma ser vista com reservas pelos tribunais.

II. O que fazer diante de uma negativa

Alguns cuidados aumentam significativamente a segurança de quem pretende questionar uma recusa.

Exija a negativa por escrito. Não aceite apenas a recusa verbal ou por telefone. Solicite que a operadora formalize a negativa, indicando o motivo e o número de protocolo. Esse documento é essencial para qualquer providência posterior.

Reúna a documentação médica. Um relatório detalhado do médico assistente, explicando a necessidade e a eventual urgência do tratamento, costuma ser o elemento mais importante, ao lado do pedido médico, dos exames e do histórico clínico.

Organize os documentos do plano. Guarde o contrato, os comprovantes de pagamento das mensalidades e os protocolos de atendimento. Eles demonstram a regularidade da sua relação com a operadora.

Conheça os prazos. A ANS estabelece prazos máximos para que a operadora responda às solicitações. Em situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

A partir daí, há caminhos possíveis, que vão desde a reclamação administrativa na ANS e nos órgãos de defesa do consumidor até a via judicial, inclusive com pedidos de urgência quando a demora puder agravar a situação de saúde. A escolha do caminho depende de cada caso e deve contar com a orientação de um advogado.

III. Situações mais comuns

Urgência e emergência. Nesses casos, a cobertura é obrigatória, e o prazo de carência admitido em lei é bastante reduzido. A operadora não pode postergar o atendimento.

Medicamentos, inclusive de alto custo. Há discussões relevantes sobre a cobertura de medicamentos, especialmente os de uso oncológico e aqueles prescritos como parte integrante de um tratamento. Tratei do tema em artigo dedicado.

Tratamentos prescritos pelo médico. Quando existe indicação médica fundamentada, a negativa sob o argumento de que o procedimento está fora do rol tende a ser questionável à luz da legislação atual.

Doença preexistente. Passado o período de cobertura parcial temporária admitido em lei, a recusa apoiada nesse fundamento perde amparo.

IV. Perguntas frequentes

O plano pode negar um tratamento que o meu médico pediu? Em regra, a definição do tratamento adequado cabe ao médico assistente. A recusa de um procedimento prescrito costuma ser vista com reservas, sobretudo quando há fundamentação médica.

Preciso aceitar a negativa informada por telefone? Não. Você pode, e deve, exigir a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo. Esse registro é importante para qualquer providência posterior.

O plano negou dizendo que o tratamento está "fora do rol da ANS". Isso encerra a questão? Não necessariamente. Desde a Lei 14.454/2022, existem critérios que permitem a cobertura de tratamentos fora do rol em determinadas condições. Cada caso precisa ser analisado individualmente.

Negaram alegando doença preexistente. É sempre válido? Nem sempre. Há um período em que certa restrição é admitida, mas ele tem limite, e cabe à operadora comprovar eventual má-fé do beneficiário.

Em caso de urgência, o plano pode se recusar a cobrir? A cobertura em situações de urgência e emergência é obrigatória, e o atendimento não pode ser postergado.