Plano negou um medicamento de alto custo?

Poucas situações são tão angustiantes quanto receber o diagnóstico de uma doença grave, ter o médico prescrever o medicamento capaz de tratá-la e, então, ouvir do plano de saúde que aquele remédio não será custeado. Muitas vezes é um medicamento de alto valor, em tratamentos oncológicos ou de doenças crônicas, e a recusa chega num momento em que cada dia importa.

O que boa parte das pessoas não sabe é que, nesses casos, a negativa costuma ser abusiva. A lei e os tribunais brasileiros construíram uma proteção sólida ao paciente, e conhecê-la é o primeiro passo para reagir. (Sobre negativas de cobertura em geral, tratei em artigo específico.)

I. O preço do remédio não é motivo para negar

Existe um ponto de partida que costuma surpreender: o alto custo, por si só, não autoriza a recusa. A Lei dos Planos de Saúde enumera as hipóteses em que a cobertura pode ser excluída, e o preço elevado do tratamento não está entre elas. Em outras palavras, se o contrato cobre a doença, ele cobre o tratamento indicado para ela, independentemente de quanto custa a caixa do medicamento.

Esse raciocínio é especialmente relevante no câncer. A regra é que, estando a doença coberta pelo contrato, o tratamento prescrito pelo médico para combatê-la também está.

II. As três desculpas mais comuns, e por que costumam cair

Na prática, as operadoras costumam recusar medicamentos de alto custo com três argumentos. Vale conhecer cada um.

"O medicamento está fora do rol da ANS." Esse é o argumento mais usado. O rol da ANS é a lista de cobertura obrigatória, e durante anos discutiu-se se ele seria uma lista fechada. A Lei 14.454/2022 encerrou boa parte dessa controvérsia: passou a admitir expressamente a cobertura de tratamentos que não constam do rol, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos competentes. Ou seja, "não está na lista" deixou de ser, por si só, uma resposta definitiva.

"É um medicamento de uso domiciliar." Como muitos tratamentos oncológicos modernos são comprimidos tomados em casa, algumas operadoras alegam que se trata de medicação domiciliar, fora da cobertura. O argumento ignora que a própria Lei dos Planos de Saúde prevê expressamente a cobertura dos medicamentos antineoplásicos (contra o câncer) de uso oral e domiciliar.

"O uso é off-label" (fora da bula). Quando o médico prescreve um remédio para uma finalidade diferente da originalmente registrada, a operadora costuma alegar caráter experimental. Aqui, o entendimento dos tribunais é firme: havendo indicação médica, é abusiva a recusa sob o argumento de que o tratamento é experimental ou está fora da bula. A razão é simples e importante: quem define o tratamento adequado é o médico que acompanha o paciente, não a operadora.

III. Um princípio que sustenta tudo

Por trás dessas três respostas há uma ideia central, repetida pelos tribunais: cabe à operadora definir quais doenças o contrato cobre, mas não como tratá-las. A escolha da terapia é do médico. Uma vez que a doença está coberta, o plano não pode substituir o julgamento do profissional que examina o paciente por uma decisão administrativa sua.

É por isso que, havendo prescrição médica fundamentada, de um medicamento registrado na Anvisa, para uma doença coberta pelo contrato, a negativa dificilmente se sustenta, ainda que o remédio seja caro, de uso domiciliar ou off-label.

IV. O que fazer diante da negativa

Exija a negativa por escrito. Não aceite a recusa apenas por telefone. Peça que a operadora formalize o motivo e forneça o número de protocolo. Esse documento é decisivo.

Guarde o relatório médico. Um laudo detalhado, explicando o diagnóstico, a necessidade do medicamento, a ausência de alternativa equivalente e a urgência, é a peça mais importante. É ele que traduz, em linguagem técnica, por que aquele tratamento é imprescindível.

Reúna a documentação do plano. Contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento e a prescrição médica com o registro do medicamento na Anvisa.

Aja com rapidez quando houver urgência. Em tratamentos em que a demora pode agravar a doença, a via judicial admite pedidos de urgência, capazes de determinar que o plano forneça o medicamento em pouco tempo, antes mesmo do julgamento final. Quem não tem condições de arcar com as custas pode, ainda, requerer a gratuidade da justiça.

V. Perguntas frequentes

O plano pode negar só porque o remédio é caro? Não. O alto custo não está entre as hipóteses legais de exclusão. Se a doença é coberta, o tratamento indicado para ela também deve ser.

Negaram porque o medicamento "não está no rol da ANS". Isso encerra a questão? Não necessariamente. Desde a Lei 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória quando há comprovação científica de eficácia e indicação médica.

Meu tratamento é um comprimido que tomo em casa. O plano é obrigado a cobrir? No caso dos medicamentos contra o câncer de uso oral e domiciliar, a própria lei prevê a cobertura obrigatória.

O plano alegou que o uso do remédio é "off-label". Posso questionar? Sim. Havendo prescrição médica fundamentada, os tribunais consideram abusiva a recusa baseada apenas no uso fora da bula.

Quanto tempo leva para conseguir o medicamento pela Justiça? Em casos urgentes, é possível pedir uma decisão liminar, que pode sair em prazo curto. Cada situação, porém, depende das suas particularidades e da análise dos documentos.